Maintien à domicile – Demande de devis

VOS BESOINS

Age de la personne nécessitant une assistance (obligatoire)

Vous bénéficiez de :
Aucun+ de 70 ansAllocation Personnalisée d'AutonomiePrestation Compensation du HandicapAllocation Adulte HandicapéMajoration Compensatrice Tierce PersonneCarte invalidité 80 %Autre

Assistance requise (tâches à accomplir par l’auxiliaire de vie) (obligatoire) :

Jour(s) et horaires d’intervention souhaités (obligatoire) :

Cette assistance est-elle :
ponctuelle
(ex : vous vous êtes cassé le bras et ne pouvez plus vous laver seul(e) pendant 3 semaines et avez donc besoin des services de Bien Etre pour cette période uniquement)
à durée indéterminée

Dans quelle commune (ville) l’intervention doit-elle se dérouler ?

VOS COORDONNÉES

Civilité
M.MmeMlle

Votre nom (obligatoire)

Votre adresse de messagerie (obligatoire)

Objet

Votre message

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